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Planos de Saúde ganham ação no STJ

Assegurados perdem o direito de tratamentos fora da lista da ANS

Com maioria de seis votos a três, ministros do STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidem que os Planos de Saúde não têm obrigação de cobrir tratamentos que não estejam descritos na lista da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Tal decisão compromete a vida de milhares de pacientes que conseguiram na justiça o direito de terem seus tratamentos continuados e cobertos pelos planos.

O caso começou a ser julgado em setembro do ano passado e teve como relator o Ministro Luiz Felipe Salomão. 

A pedido de vista do Ministro Villas Bôas Cuevas, que alegou que o caso precisava de mais tempo para análise, o julgamento só foi retomado ontem, dia 8 de junho, quando teve decisão favorável aos planos de saúde.

Rol Taxativo x Rol Exemplificativo

Antes do julgamento, os planos de saúde eram obrigados a cobrir procedimentos e tratamentos prescritos por médicos que não estavam contemplados na lista da ANS, esse é chamado modelo Rol Exemplificativo. 

Com a nova decisão, os planos de saúde não têm mais essa obrigação, pois devem acatar apenas os tratamentos e procedimentos contemplados na lista da ANS.

Passa a vigorar o modelo Rol Taxativo.

Protestos marcam presença no dia da votação

Centenas de pacientes e familiares, principalmente de autistas, que dependem de tratamentos que não estão na lista da ANS, se reuniram em frente ao STJ para protestar contra essa ação que visa favorecer os planos de saúde.

Eles carregavam faixas com dizeres: o Rol Taxativo Mata.

Mesmo assim, a mobilização não sensibilizou os ministros que optaram por defender os planos de saúde, reduzindo as possibilidades de tratamentos cobertos pelas seguradoras.

O que muda para os pacientes atendidos pelos planos?

Esse novo modelo de atuação restringe a cobertura de exames, terapias, cirurgias e fornecimentos de medicação.

A lista da ANS é considerada básica e restritiva, conforme defende a Ministra Nancy Andrighi, que votou a favor da manutenção do Rol Exemplificativo.

A partir de agora, qualquer tipo de procedimento que não esteja contemplado no Rol da ANS, não obriga a cobertura pelo Plano de Saúde.

Alguns tipos de quimioterapia oral e radioterapia, medicamentos recentemente aprovados pela Anvisa e cirurgias com técnicas de robótica, não fazem parte do Rol da ANS, portanto não serão contemplados pelo plano.

A continuidade de algumas terapias, para pessoas com autismo, por exemplo, está ameaçada, pois o número de sessões absorvidas pelo plano acaba sendo menor do que o indicado pelos médicos.

Com essa nova decisão, muitos pacientes devem perder seus tratamentos e tantos outros sequer conseguirão iniciar um.

Os planos de saúde defendem que o modelo exemplificativo estava comprometendo a saúde financeira das empresas.

Credito: Freepik

Há exceções?

Segundo o portal de notícias G1, o relator da matéria incorporou as alterações propostas pelo Ministro Cueva.

  • é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual;
  • não havendo substituto terapêutico, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.

No caso das exceções é preciso que:

  • a incorporação do tratamento desejado à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;
  • haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
  • haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus e estrangeiros;
  • seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.

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